Приложение 5. Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея

                        Направление для проведения процедуры ЭКО за 

                   счет средств ОМС ________ N от "___"____________ 20 г.

_____________________________________________________________________________

                   (ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

______________  _______________ ______________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

________________         ____________________________________________________

    (полис ОМС)               (СНИЛС)

_____________________________________________________________________________

                         (адрес регистрации/ места жительства)

_____________________________________________________________________________

                                 (код диагноза по МКБ)

_____________________________________________________________________________

                                   (кратность направления)

_____________________________________________________________________________

                      (наименование органа исполнительной власти в сфере

                               здравоохранения, выдавшего направление)

_____________________________________________________________________________

                            (адрес, тел., факс, адрес эл.почты)

_____________________________________________________________________________

(ФИО должностного лица) М.П. (должность)