Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
от 13 марта 2017 г. N 42

                              Согласие на обработку персональных данных

Я_____________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя. отчество)

проживающий(ая) по адресу_____________________________________________________________

                                           (вписать нужное)

основной документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

______________________________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

даю свое согласие_____________________________________________________________________

                      (наименование и адрес органа, предоставляющего услугу)

на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, с целью получения

муниципальной услуги "Реализация дополнительных общеобразовательных общеразвивающих и

предпрофессиональных программ"

            Перечень персональных данных, на обработку, которых дается согласие

N	Персональные данные Согласие
п/п	ДА ПЕТ
1. Общая информация
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Год, месяц, дата и место рождения
	Адрес места жительства
	Семейное положение
	(Другая информация)

Настоящее согласие действует___________________________________________________________

                                                   (срок)

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих

персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных

 данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить

персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления

указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить

субъекта персональных данных.

___________________                 ____________________________

     (подпись)                           (число, месяц, год)