Приложение N 2. Форма заявления на захоронение (перезахоронение)

Приложение N 2

                                          от _________________________________________

                                          ____________________________________________

                                          (Ф.И.О., наименование лица, взявшего на себя

                                          обязанность осуществить погребение умершего)

                                          Адрес места жительства (места нахождения):

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                                      (контактный телефон)

                                                                       Форма заявления

                                       Заявление 

                          на захоронение (перезахоронение)

Прошу выделить бесплатно земельный участок для погребения умершего (гроб или урна с

прахом) _____________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. умершего полностью)

умершего "_____" _________________________ 20 ____ г. ________________________________

Документ о регистрации смерти: ______________________________________________________,

                           (свидетельство о смерти/медицинское свидетельство о смерти)

серия _________ N _______ от ____________________ выдан: _____________________________

_____________________________________________________________________________________.

          (полное наименование органа, выдавшего документ (справка о кремации)

Захоронение (перезахоронение) будет произведено "__" __________ 20 __ г. в ________ ч.

                                                 (дата и время захоронения умершего)

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы)

1) ___________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя полностью)

с Положением об организации похоронного дела и порядке деятельности кладбищ на

территории муниципального образования "Тахтамукайское сельское поселение" ознакомлен(а).

Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за

предоставление недостоверных сведений и введение в заблуждение потребителя ритуальных

услуг, предупрежден.

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю мое согласие и

согласие моего доверителя на обработку моих персональных данных и персональных данных

доверителя и персональных данных умершего (погибшего) в администрации в соответствии

с п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" без права предоставления персональных данных третьим лицам, за исключением

случаев, установленных законом.

Представитель по доверенности _________________________________________________________

Ответственный за захоронение:

Подпись ____________ / ____________________________ "___" ___________ 20 ___ г.

           (Ф.И.О., для юр. лиц - должность)

Заявление зарегистрировано в Книге регистраций захоронений под N ________

________________________________/________________________

  Ф.И.О. принявшего заявление             подпись