Приложение N 5. Форма заявления на перезахоронение

Приложение N 5

                                          (Ф.И.О., наименование лица, взявшего на себя

                                          обязанность осуществить погребение умершего)

                                          Адрес места жительства (места нахождения):

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                                      (контактный телефон)

                                                                       Форма заявления

                               Заявление на перезахоронение

Прошу выдать разрешение на перезахоронение ___________________________________________

______________________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. умершего, либо название группы обнаруженных останков)

с ____________________________________________________________________________________

                          (название кладбища, территории)

на __________________________________________________________________________________,

                                 (место перезахоронения)

в связи с ____________________________________________________________________________

                                    (причина перезахоронения)

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________.

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы)

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

4) ____________________________________________________________________

5) ____________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. заявителя полностью, должность)

с Положением об организации похоронного дела и порядке деятельности кладбищ на

территории муниципального образования "Тахтамукайское сельское поселение" ознакомлен(а).

Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за

предоставление недостоверных сведений и введение в заблуждение потребителя ритуальных

услуг, предупрежден.

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю мое согласие и

согласие моего доверителя на обработку моих персональных данных и персональных данных

доверителя и персональных данных умершего (погибшего) в администрации в соответствии

с п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" без права предоставления персональных данных третьим лицам, за исключением

случаев, установленных законом.

Представитель по доверенности __________________________________________________

Ответственный за захоронение:

Подпись ____________/____________________________ "___" _________________ 20 ___ г.

            (Ф.И.О., для юр. лиц - должность)

Заявление зарегистрировано в Книге регистраций захоронений под N ________

____________________________/________________________

      (Ф.И.О. принявшего заявление подпись)