Приложение N 4. Форма заявления на захоронение

Приложение N 4

                                          (Ф.И.О., наименование лица, взявшего на себя

                                          обязанность осуществить погребение умершего)

                                          Адрес места жительства (места нахождения):

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                          ____________________________________________

                                                      (контактный телефон)

                                                                       Форма заявления

                                 Заявление на захоронение

Прошу выделить бесплатно земельный участок в зоне почетных захоронений для погребения

умершего (гроб или урна с прахом) ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) умершего)

Захоронение будет произведено "____" ___________ 20 ____ г. в ________ ч.

                                 (дата и время захоронения умершего)

Приложение: (прилагаемые к заявлению документы)

1) __________________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________________

4) __________________________________________________________________________

5) __________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. заявителя полностью, должность)

с Положением об организации похоронного дела и порядке деятельности кладбищ на

территории муниципального образования "Тахтамукайское сельское поселение"

ознакомлен(а). Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской

Федерации за предоставление недостоверных сведений и введение в заблуждение

потребителя ритуальных услуг, предупрежден.

Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю мое согласие и

согласие моего доверителя на обработку моих персональных данных и персональных

данных доверителя и персональных данных умершего (погибшего) в администрации в

соответствии с п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" без права предоставления персональных данных третьим лицам, за

исключением случаев, установленных законом.

Представитель по доверенности __________________________________________________

Ответственный за захоронение:

Подпись ____________/____________________________ "___" _________________ 20 ___ г.

             (Ф.И.О., для юр. лиц - должность)

Заявление зарегистрировано в Книге регистраций захоронений под N ________

____________________________/________________________

        (Ф.И.О. принявшего заявление подпись)