Приложение N 3. Форма заявления законных представителей несовершеннолетнего (родителей, опекунов, приемных родителей, патронатных воспитателей) в возрасте до 14 лет, желающих изменить имя и (или) фамилию ребенка, не достигшего возраста 14 лет

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 18 ноября 2017 г. - Приказ министерства труда и социального развития Краснодарского края от 17 ноября 2017 г. N 1781

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии ребенка
(с изменениями от 17 ноября 2017 г.)

                           В орган опеки и попечительства

                           _________________________________________

                           от ______________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                           тел:_____________________________________

                           E-mail (адрес электронной почты):________

                              Заявление

Я,__________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

Гражданство ________ Документ, удостоверяющий личность:_____________

____________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) _______________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (по месту пребывания) ________________________________________

____________________________________________________________________

не возражаю, чтобы гражданин (гражданка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Изменил (ла) имя и (или) фамилию моему (ей) несовершеннолетнему (ей)

сыну (дочери) ______________________________________________________

                    (Ф.И.О. несовершеннолетнего)

____________ года рождения,

на имя и (или) фамилию _____________________________________________

                   (указать новое имя (фамилию) несовершеннолетнего)

Я _________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

__________________________________________________________________

                         (подпись, дата)

"____"__________________20__ г. ____________(__________________)

Подпись гражданина (ки) ________________________________ подтверждаю

                                  (Ф.И.О. заявителя)

Должностное лицо органа опеки и попечительства _____________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

Сотрудник "МФЦ"_____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)

Начальник управления по работе с несовершеннолетними, опеке и попечительства

Н.И. Агафонова