Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

наименование лицензирующего органа

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности или

приложение (приложения) N

к лицензии на осуществление образовательной

деятельности от "

"

20

г. регистрационный N

,

серия

, номер бланка

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную (выданной)

(наименование лицензирующего органа)

в связи

(указывается основание для переоформления в соответствии со статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", статьей 91 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное

наименование лицензиата)

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата по Уставу)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

(с указанием даты прекращения ведения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр

юридических лиц

(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1.

2.

3.

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1.

2.

Номер телефона (факса) лицензиата

Адрес электронной почты лицензиата

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала

лицензиата

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в

филиале

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале по которому (которым) лицензиат намерен осуществляет образовательную деятельность)

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения

филиала

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

N п/п

Уровень образования

1.

2.

3.

Профессиональное образование

N п/п

Коды профессий, специальностей и направлений подготовки

Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки

Уровень образования

Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1.

2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата

Адрес электронной почты филиала лицензиата

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в

электронной форме: да/нет

Прошу предоставить переоформленную лицензию на осуществление образовательной

деятельности в форме электронного документа: да/ нет

Дата заполнения "

"

20

г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.