Приложение 2. Заявка на разовую аккредитацию представителей средств массовой информации при Городском Собрании Сочи

Приложение 2
к Положению
о порядке аккредитации
представителей средств
массовой информации при
Городском Собрании Сочи

                                                       Председателю

                                           Городского Собрания Сочи

                                           ________________________

                                                     (Ф.И.О)

Заявка
на разовую аккредитацию представителей средств массовой информации при Городском Собрании Сочи

                 ____________________________ 20 ___ года

                 (дата проведения мероприятия)

Просим предоставить разовую аккредитацию при Городском Собрании Сочи представителям средства массовой информации. В соответствии с Положением о порядке аккредитации представителей средств массовой информации при Городском Собрании Сочи представляем следующие сведения:

Полное наименование СМИ
Адрес редакции СМИ (юридический и фактический)
Адрес электронной почты, номера телефонов и факсов редакции СМИ
Ф.И.О. главного редактора (полностью)
Ф.И.О. (полностью) представителя СМИ, технического специалиста
Должность в редакции (полностью), номер контактного телефона, адрес электронной почты
Модель вносимой фото- или телекамеры, заводской номер
Согласие на обработку персональных
данных (подпись)

Должность

руководителя редакции _______________           ____________________

                      (личная подпись) Печать  (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20___ года

фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона