Приложение 1. Заявка на годовую аккредитацию представителей средств массовой информации при Городском Собрании Сочи

Приложение 1
к Положению
о порядке аккредитации
представителей средств
массовой информации при
Городском Собрании Сочи

                                                       Председателю

                                           Городского Собрания Сочи

                                           ________________________

                                                     (Ф.И.О)

Заявка
на годовую аккредитацию представителей средств массовой информации при Городском Собрании Сочи

Просим предоставить годовую аккредитацию при Городском Собрании Сочи представителям средства массовой информации. В соответствии с Положением о порядке аккредитации представителей средств массовой информации при Городском Собрании Сочи представляем следующие сведения:

1.	Сведения о средствах массовой информации
1.1.	Полное наименование
1.2.	Адрес редакции СМИ (юридический и фактический)
1.3.	Адрес электронной почты, номера телефонов и факсов редакции СМИ
1.4.	Ф.И.О. главного редактора (полностью)
1.5.	Территория распространения
1.6.	Территория вещания (для теле- и радио-СМИ)
1.7.	Периодичность выхода в свет (в эфир)
1.8.	Формат, максимальный тираж (для печатных СМИ)
1.9	Время (сетка) вещания (для теле- и радио-СМИ)
1.10.	Адрес официального сайта в сети Интернет (для интернет-изданий - обязательно, для остальных - при наличии)
1.11.	Среднее число посетителей в день (для интернет-изданий)
1.12.	Перечень технической аппаратуры, необходимой для проведения видео- и аудиозаписи, кино- и фотосъемки (для представителей теле- и радиокомпаний)
2.	Сведения об аккредитуемых представителях СМИ
2.1.	Ф.И.О. (полностью)
	Должность в редакции (полностью)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
	Согласие на обработку персональных данных (подпись)
2.2.	Ф.И.О. (полностью)
	Должность в редакции (полностью)
	Контактный телефон
	Адрес электронной почты
	Согласие на обработку персональных данных (подпись)
	...

   С Правилами об аккредитации представителей средств массовой

информации при Городском Собрании Сочи ознакомлен(ы):

_______________ (инициалы, фамилия аккредитуемого представителя СМИ)

  (подпись)

_______________ (инициалы, фамилия аккредитуемого представителя СМИ)

 (подпись)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых

документах, подтверждаю:

Должность

руководителя редакции _______________           ____________________

                      (личная подпись) Печать  (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20___ года

фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона