Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии из бюджета города

Приложение N 1
к положению о порядке предоставления
субсидий из бюджета города социально
ориентированным некоммерческим
организациям, не являющимся
муниципальными учреждениями, на
реализацию общественно значимых
(социальных) программ

Рег. N ___________

от "____" ____________ 20____г.

                В Администрацию города Новошахтинска

Заявка
на участие в отборе на получение субсидии из бюджета города

1.	Полное наименование организации (в соответствии с Единым государственным реестром юридических лиц)
2.	Дата регистрации организации
3.	Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
	Учредители:
4.	физические лица (количество)
	юридические лица (перечислить)
5.	Вышестоящая организация (если имеется)
	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
	Телефон, мобильный телефон
	Факс
7.	E-mail
	Адрес интернет-сайта организации
8.	ФИО руководителя организации
9.	ФИО главного бухгалтера организации
	Реквизиты организации: ИНН/КПП
	ОГРН
	Расчетный счет
	Наименование банка
10.	Корреспондентский счет
	БИК
	ИНН/КПП
	Юридический адрес банка
11.	География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
12.	Основные направления деятельности (не более трех)
	Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
13.	физических лиц
	юридических лиц
14.	Количество работников
15.	Количество добровольцев
16.	Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т. д.)
17.	Основные реализованные программы (проекты) за год, предшествующий году отбора, с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов, количества благополучателей (до трех страниц формата А4, шрифт - Times New Roma