Приложение N 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом Министерства экономического развития РФ проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к Административному регламенту

		В
			(наименование органа Министерства экономического развития РФ)
		от
			(наименование органа государственного контроля (надзора), муниципального контроля с указанием юридического адреса)
Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом Министерства экономического развития РФ проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
2. Основание проведения проверки:
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"___"______________20__года.
4. Время начала проведения проверки:
"___"______________20__года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения:
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
(наименование должностного лица)		(подпись)			(фамилия, имя, отчество)
Дата и время составления документа:_____________________________