Приложение N 2. Заявление на захоронение

Приложение N 2
к Порядку деятельности кладбищ
на территории муниципального образования
городской округ Ялта Республики Крым

Заявление на захоронение

В МБУ "Ритуал"

от

проживающего

телефон

паспорт

Прошу захоронить (подзахоронить) на кладбище

умершего

дата рождения

дата смерти

Свидетельство о смерти от "_______" ____________

серия

N

на новом месте;

на свободном месте родственного захоронения;

в могилу умершего

Захороненного в

году на участке N

на аллее N

на могиле инв. N

имеется

с надписью

Примечание: 1. Взявший на себя обязанность осуществить погребение умершего принимает на себя обязательство по содержанию места захоронения и предлагающей к нему территории. 2. При провидении земляных работ необходимо строго соблюдать технику безопасности! 3. Запрещается устанавливать, переделывать и снимать памятники и другие надмогильные сооружения (ограды), мемориальные доски без разрешения администрации, оставлять мусор.

Достоверность сведений подтверждаю, с примечанием ознакомлен, к заявлению прилагаю свидетельство о смерти, удостоверение о захоронении, копию паспорта,

Личная подпись заявителя

" ______ " _________________ 20 ___ г.

Решение уполномоченного органа

Предоставлено место на участке N __________ аллея N __________ размером ___________________ м.

Захоронение разрешаю

/

/

Захоронение произведено

/

/

Замечания

Выдано/внесена отметка в удостоверение о захоронении N _____________ от _________________________