Приложение N 4. Информированное добровольное согласие пациента на применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза

Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 15 декабря 2016 г. N 2171

Информированное добровольное согласие пациента на применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза
1. Информация для пациента Уважаемый пациент, Вам установлен диагноз "Рассеянный склероз" (PC) - одно из распространенных заболеваний нервной системы у лиц молодого возраста. PC - это хроническое прогрессирующее аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Считается, что причиной повреждения является патологическая гиперактивность защитных сил организма (иммунной системы), которые, воздействуют на ЦНС, вызывают ее воспаление и, в конечном счете, утрату миелина и нервных волокон; важным фактором является и прогрессирующая дегенерация нервных клеток. Причина заболевания на сегодняшний день точно не установлена. В большинстве случаев PC начинается возникновением симптомов с последующим полным или неполным восстановлением. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы несколько все они прошли многочисленные многоцентровые международные исследования по определению их эффективности и безопасности. Данные препараты не позволяет полностью излечить PC, однако снижают патологическую активность иммунной системы, наблюдающуюся при PC, снижают риск возникновения обострений, замедляют прогрессирование заболевания. Во всех проведенных исследованиях ключевой позицией терапии ПИТРС является непрерывность их использования и полное следование режиму дозирования, отраженному в инструкции. Отклонение от предполагаемой схемы и прекращение использования препарата возможно только по рекомендации Вашего лечащего врача, в противном случае могут возникнуть нежелательные последствия для организма, которые могут привести к невозможности использования у Вас данного препарата. Использование ПИТРС сопряжено с возникновением индивидуальных для каждого пациента и каждого препарата побочных эффектов, имеющих в некоторых случаях выраженные проявления. Для получения более подробной информации о возможных побочных эффектах назначенного Вам препарата, пожалуйста, обратитесь к Вашему лечащему врачу. В случае возникновения тяжелых побочных эффектов Вы должны немедленно сообщить об этом Вашему лечащему врачу. Существует ряд противопоказаний, при возникновении которых Вам может быть отменен лекарственный препарат, основным из них является беременность и лактация. Отмена препарата в данном случае необходима в связи с недостатком знаний о действии на плод, поэтому при возникновении беременности Вы должны немедленно сообщить об этом Вашему лечащему врачу. Во избежание возникновения случайных беременностей необходимо использовать надежный (двойной) метод контрацепции: внутриматочная спираль, пероральные контрацептивы и адекватные барьерные методы (презервативы со спермицидом). Согласно распоряжению Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2008 года N 2053-р утвержден "Перечень централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей" (в редакции Распоряжения Правительства Российской Федерации от 27.12.2010 г. N 2415-р).
2. Информированное согласие Я был (была) проинформирован (а) нижеподписавшимся лечащим врачом о возможном действии препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, побочных эффектах и риске их развития. Я извещен(а) о необходимости соблюдать режим лечения, регулярно принимать назначенный мне препарат, в кратчайшие сроки сообщать моему лечащему врачу об ухудшение моего состояния, согласовывать прием любых, не прописанных мне лекарственных средств. Я предупрежден(а) о том, что в случае повторного грубого нарушения режима использования лекарственного средства (неявка за выпиской рецепта и получением препарата в аптеке без уважительной причины свыше 7 дней), препарат может быть отменен в целях моей безопасности, так как предсказать вероятные исходы бесконтрольного использования ПИТРС не представляется возможным. Мое лечение является добровольным. В случае возникновения у меня причин для прекращения терапии я могу прекратить прием препарата после письменного уведомления моего лечащего врача и подтверждения факта отмены с его стороны. Я имел(а) возможность задать вопросы и в настоящий момент вопросов не имею. Я получил подписанный и датированный экземпляр этого Информированного согласия.
С назначенным мне лечением согласен (согласна).
Пациент (ФИО печатными буквами)
Подпись	Дата
Лечащий врач (ФИО печатными буквами)
Подпись