Приложение N 6. Посмертный эпикриз (для амбулаторных учреждений и стационаров)

Приложение N 6
к приказу Департамента

здравоохранения города Севастополя
от 18.08.2016 г. N 1080

                     Посмертный эпикриз 

                (для амбулаторных учреждений)

Больной (ФИО, год рождения)____________________________________

наблюдался в поликлинике (наименование)________________________

с____________ года по настоящее время.

Страдал следующими заболеваниями:______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Последнее обращение за медицинской помощью в ЛПУ "_"__________ г.

 в связи с (жалобы, симптомы)__________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Был поставлен диагноз:_________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Получал лечение (амбулаторное/ в дневном стационаре) с_________

по __________________ _________________________________________

_______________________________________________________________

Стационарное лечение с_______________по______________в_________

_______________________________________________________________

                            наименование ЛПУ

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                                             Обратная сторона

"__"_______________20__года состояние ухудшилось, появились

(жалобы и симптомы)___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Перечень проведенных лечебных мероприятий, включая наименование,

дозы и способы введения медикаментов (указывается в случае

смерти во время проведения мероприятий по оказанию медицинской

помощи)_______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

ФИО и должность медицинского работника, констатировавшего смерть,

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Код по МКБ-10:______________________

ФИО врача (полностью)__________________________________________

Подпись_____________________________

                   Посмертный эпикриз 

                  (для стационаров)

Больной (ФИО полностью)________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(год рождения)___________________________________

Находился на лечении в ______________________________отделении

с______________________________ по ____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Клинический диагноз____________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Получал лечение________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

"__"_____________20__года состояние ухудшилось, появились

(жалобы и симптомы)____________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Перечень проведенных лечебных мероприятий, включая наименование,

дозы и способы введения медикаментов___________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Врачом (ФИО полностью, должность)______________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

"__"____________ 20__года в (указать время)_____констатирована

смерть.

Направлен на вскрытие__________________________________________

           (наименование медицинского учреждения, подразделения)

Диагноз:________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дата ________________ Подпись врача __________________