Приложение N 2. Заявление на аттестацию

Приложение N 2
к Регламенту работы комиссии
по аттестации специалистов с
педагогическим образование
работающих в государственных
учреждениях, подведомственных
Департаменту здравоохранения
города Севастополя

                             "В Аттестационную комиссию по

                             аттестации работников государственных

                             учреждений подведомственных

                             Департаменту здравоохранения

                             города Севастополя

                             _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                             _____________________________________

                                         (должность)

                             _____________________________________

                                         (место работы)

                             проживающего по адресу: _____________

                                                (почтовый индекс)

                             _____________________________________

                                         (место жительства)

                          Заявление

     Прошу аттестовать меня на _______________ (первую или высшую)

квалификационную категорию по должности _________________________.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     1. В настоящее время ______ (имею или не имею)

квалификационную категорию.

     Квалификационная категория ___________ (первая или высшая)

установлена в _________ году, срок ее действия до _______ года.

     2. Место работы (наименование государственного учреждения в

соответствии с уставом)  _______________________________________

     3. Образование (полное наименование государственного

учреждения, год окончания, полученная специальность и

квалификация)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

  Стаж работы _____ лет, в данной должности _____ лет; в данной

организации _______ лет.

4. Наличие ученой степени, ученого звания, почетного звания,

наград _________________________________________________________

     5. Результаты работы, на основе которых устанавливается

первая/высшая квалификационная категория ________________________

_________________________________________________________________

     6. Сведения о повышении квалификации и профессиональной

переподготовке, в том числе в виде стажировки (наименование

программы, номер и дата диплома) ________________________________

_________________________________________________________________

   Аттестацию на заседании Аттестационной комиссии прошу провести

в моем присутствии/без моего присутствия (нужное отметить).

     С методическими рекомендациями по оформлению аттестационных

материалов и документационному обеспечению работы Аттестационной

комиссии по аттестации работников государственного учреждения,

подведомственных Департаменту здравоохранения города Севастополя,

ознакомлен (а).

"___" ____________ 201___г.            Подпись ________________

Контактные телефоны: моб. ______________, дом. _____, сл. _____

Адрес электронной почты: ____________________________."_