Приложение 5. Заявление (малолетнего) о даче разрешения на выдачу доверенности от имени несовершеннолетних

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление разрешения
на выдачу доверенности от
имени несовершеннолетних"

                                 Главе Администрации города

                                 Симферополя Республики Крым

                                 Бахареву Г.С.

                                 ___________________________

                                 __________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ___________________________

                                 __________________________,

                                 зарегистрированного(ой) по

                                 адресу:

                                 ___________________________

                                 ___________________________

                                 телефон:___________________

                            Заявление

(малолетнего) о даче разрешения на выдачу доверенности от

                    имени несовершеннолетних

Прошу Вас дать согласие моим (моему) родителям (лю), законному

представителю (лям)___________________________________________

______________________________________________________________

           (Ф.И.О. родителей, законного представителя)

выдать доверенность на имя

______________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дата рождения, серия и номер паспорта лица,

в отношении которого выдается доверенность)

для представления моих интересов при__________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указать обстоятельства, при которых должно происходить

            представление интересов ребенка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

"___"_______________20___ г.         _____________(__________)

Заместитель начальника департамента по делам детей администрации города

Е.И. Дильдина