Приложение 4. Заявление о предоставлении места для родственного подзахоронения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на захоронение
(подзахоронение) на кладбищах города
Севастополя и выдача
удостоверения о захоронении"

                            Заявление

                 о предоставлении места для родственного

                           подзахоронения

                                              Директору Департамента

                                              городского хозяйства

                                              города Севастополя

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              ______________________

                                              (адрес, телефон, ФИО)

     Прошу предоставить место для родственного подзахоронения

умершего ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________ дата смерти _______________________

____________________________________________________________________

     (указать квартал, сектор, ряд, N родственной могилы,

                     наименование кладбища)

где ранее (в ___________ году) захоронен(а) ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, захороненного раннее, степень

              родственных отношений с умершим)

На могиле имеется __________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (укатать вид намогильного сооружения)

с надписью _________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ранее захороненного  умершего: фамилия, имя, отчество)

Данные лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:___

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Паспорт ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

"___" ___________ 20___г. _____________________/____________________

                          Подпись    (Ф.И.О.. для юридических лиц -

                                             должность)