Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств и
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_____________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

               Департамент здравоохранения города Севастополя

                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное

указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

II. В связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
4	Доверенность

Документы сдал                           Документы принял должностное

лицензиат/ представитель лицензиата:     лицо лицензирующего органа:

_________________________________        ____________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________        Дата________________________

  (реквизиты доверенности)               Входящий N__________________

                                         Количество листов___________

МП. М.П.

_______________

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной

инициативе.