Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о Комиссии по
признанию помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или
реконструкции в городе Севастополе

                              Акт

                    обследования помещения

N___________                                             ____________

_____________________________________________________________________

 (место расположение помещения, в том числе наименования населенного

             пункта и улицы, номера дома и квартиры)

комиссия, назначенная

_____________________________________________________________________,

         (кем назначена, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя_______________________________________________

                       (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии____________________________________________________

                    (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

_____________________________________________________________________

   (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

      наименование организации и занимаемая должность - для

                         юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

_____________________________________________________________________.

  (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                         эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

  Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

     фактических значений показателя или описанием конкретного

                             несоответствия

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                  фактические значения получены)

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять

для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для

постоянного проживания:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Заключение комиссии по результатам обследования помещения

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель комиссии

_____________________  ___________________________

     (подпись)                  (ф.и.о.)

Члены комиссии

_____________________  ___________________________

     (подпись)                  (ф.и.о.)

_____________________  ___________________________

     (подпись)                  (ф.и.о.)