Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной
инспекцией по охране объектов
культурного наследия Сахалинской
области государственной услуги
"Выдача разрешения и задания
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия,
расположенного на территории
Сахалинской области", утвержденному
приказом от 13.10.2017 N 3.42-4

от "__" __________ 20__ г. N ____________

Руководителю органа охраны объектов культурного наследия, адрес

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия <1>

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <2>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

	(индекс)							(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./ст.

офис/кв.

Контактный телефон: <3>

факс

Сайт/Электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по

сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников

истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного

объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта

культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

народов Российской Федерации (далее - реестр), или наименование

выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия, включенного в

реестр, или выявленного объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного

наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта культурного

наследия, предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта

культурного наследия, включенного в реестр, или выявленного объекта

культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности

(законного владения) на объект культурного наследия, включенный в

реестр, или выявленный объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

-------------------------------------------------------------------- -------

Контактный телефон: (включая код населенного пункта)
Адрес электронной почты

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче

задания на проведение работ по сохранению Объекта)

нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки <4>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на _____ л.

_____________________ _____________     ____________________________

      (Должность)               (Подпись)             (Ф.И.О. полностью)

                        М.П. <5>

--------------------------------

<1> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<2> Для физического лица.

<3> Включая код населенного пункта.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> При наличии печати.