Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
инспекцией по охране объектов
культурного наследия Сахалинской
области государственной услуги
"Выдача разрешения и задания
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия
регионального значения, выявленного
объекта культурного наследия,
расположенного на территории
Сахалинской области", утвержденному
приказом от 13.10.2017 N 3.42-4

от "__" __________ 20__ г. N ____

Руководителю органа охраны объектов культурного наследия, адрес

Заявление1
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению	Регистрационный номер	Дата выдачи
объекта культурного наследия:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в

единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или

выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта

культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ 2)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских

работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично3
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:4

	копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ _______

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

2 Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

3 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

4 Нужное отметить - "V".