Приложение 2. Заявление для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Хорей-Верский сельсовет" Ненецкого автономного округа"

Приложение 2
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ
на территории муниципального образования
"Хорей-Верский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

ФОРМА

                                   Главе МО "Хорей-Верский сельсовет" НАО

                           от ___________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                                            номер, ИНН налогоплательщика;

                           для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                                    имя, отчество; паспортные данные; ИНН

                                   налогоплательщика, номер и дата выдачи

                                  свидетельства о регистрации в налоговом

                               органе; для физических лиц - фамилия, имя,

                              отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                           Адрес заявителя(ей) __________________________

                                         (юридический и фактический адрес

                                           юридического лица; адрес места

                                    регистрации и фактического проживания

                                          индивидуального предпринимателя

                                                      (физического лица))

                           В лице ______________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                           действующего на основании ____________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                           Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                           (представителя заявителя):

                           ______________________________________________

                              Заявление

     для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ

   на территории муниципального образования "Хорей-Верский сельсовет"

                     Ненецкого автономного округа"

     Прошу  Вас  продлить разрешение (ордер) на проведение земляных работ

на территории муниципального образования "__________ сельсовет" Ненецкого

автономного округа от "__" _____________ 20__ г. N ________.

     Срок проведения земляных работ: ____________________________________

                                               (указать срок)

     Срок восстановления нарушенного благоустройства: ___________________

                                                         (указать срок)

     Причина   продления   сроков   проведения   земляных   работ   и/или

восстановления благоустройства: _________________________________________

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал    разрешения (ордера)   на  проведение  земляных  работ

от "__" _________ 20__ г. N _______.

     "__" ___________ 20__ г.    _________________ ______________________

                                 подпись заявителя     Ф.И.О. заявителя