Приложение 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к приказу министерства

по молодежной политике

Иркутской области

от 18 апреля 2018 года N 29-мпр

"Приложение 3

к Положению об организации и проведении

инструктивных семинаров, слетов

студенческих отрядов

по востребованным специальностям

                              Заявка 

          на участие в семинаре по подготовке командного состава

                       студенческих отрядов

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Контактные данные: телефон: _________________; e-mail: _______________

4. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

5. Образование (учебное заведение, специальность, курс) _________________

_________________________________________________________________________

6. Опыт   работы,   в   том   числе   общественная   (социально-полезная)

деятельность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какова  цель  Вашего  участия в семинаре?  Что  бы  Вы  хотели узнать?

Чему научиться?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Согласие на обработку персональных данных __________________ (подпись)

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на

обработку    указанных  мною  в  Заявке  персональных  данных  областному

государственному  казенному учреждению "Молодежный кадровый центр" (далее

-  Оператор),  имеющему  регистрацию  по  адресу:  664007, г.Иркутск, ул.

Карла Маркса, 47, каб. 115, 116, 117.

     Обработка  указанных  персональных  данных  осуществляется  в  целях

организации   семинара  по  подготовке  командного  состава  студенческих

отрядов,    формирования    необходимой    документации   (в  том  числе:

регистрационные  списки,  ведомости выдачи раздаточных материалов, списки

на проживание и питание, другие необходимые документы).

     Я  предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)

с  моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,    блокирование,    уничтожение,  передачу  уполномоченным

органам  государственной  власти по основаниям и в порядке, установленном

законодательством  Российской  Федерации  (в  том числе для осуществления

проверок).

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  смешанным

способом    (автоматизированным    и   неавтоматизированным)  посредством

внесения    в    регистрационные  списки,  ведомости  выдачи  раздаточных

материалов,    списки    на  проживание  и  питание,  другие  необходимые

документы.    Оператор    вправе    передавать  мои  персональные  данные

организациям,    обеспечивающим   проживание,  транспортное  обслуживание

участников семинара и предоставляющим другие услуги участникам семинара.

     Данное  согласие подтверждается моей подписью в п.8 настоящей Заявки

и  действует с момента получения Заявки Оператором в течение 5 лет или до

отзыва мною данного согласия.

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством    составления  письменного  документа,  который  может  быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен лично под расписку представителю

Оператора,      либо    направлен    на    адрес    электронной    почты:

mkc_irkutsk@mail.ru/

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

Дата     Подпись участника                __________________________/ФИО/

         Подпись руководителя Штаба

         студенческих отрядов            /__________________________/ФИО/

Отметка о приемке заявки:	Дата:__________________
	________________/_____________________ подпись и ФИО ответственного лица, принявшего заявку

".

Министр по молодежной политике Иркутской области

А.К.Попов