Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Предоставление льготы по оплате арендной платы"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

                              Заявление

                 на предоставление муниципальной услуги 

            "Предоставление льготы по оплате арендной платы"

                                    Руководителю

                                    Департамента земельно-имущественных

                                    отношений Администрации

                                    Эвенкийского муниципального района

                                    Красноярского края

                                    Огольцову И.С.

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    (Ф.И.О. полностью)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (указать почтовый индекс и адрес

                                    регистрации по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                              Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Согласие на обработку персональных данных

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

(в  том  числе  фамилии,  имени,  отчества,  года,  месяца,  даты и места

рождения,   адреса,  семейного,  социального,  имущественного  положения,

образования,   профессии,  доходов,  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Согласие  действует  в  течение года. В случае если за один месяц до

истечения  срока  моего согласия на обработку персональных данных от меня

не  последует  письменного  заявления  о  его  отзыве, настоящее согласие

считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

"__"  ___________ 201_ г.                        ________________________

                                                 (подпись заявителя)

N ___________________

 рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                   (линия отрыва)

Отрывной талон к заявлению N ___ от ___________ 201___ года

N _______________________________

  регистрационный номер заявления

Принял
Количество документов	Дата	Подпись