Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                                    Главе Администрации городского округа

                                    город Салават Республики Башкортостан

                                   ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                               паспорт: серия ________ N _______________,

                                кем и когда выдан _______________________

                                   ______________________________________

                                проживающего(-щей) по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                адрес электронной почты: ________________

                               Заявление

     Прошу  принять меня с составом семьи ____________________ человек на

учет   граждан  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  в  связи

     ____________________________________________________________________

     (указать    причину:  отсутствие  жилого  помещения;  обеспеченность

              площадью жилого помещения на одного члена семьи

     ____________________________________________________________________

                         менее учетной нормы и т.д.)

     по следующей категории _____________________________________________

     (граждане,    подвергшиеся    радиационному  воздействию  вследствие

                   катастрофы на Чернобыльской АЭС и

     ____________________________________________________________________

     приравненные  к  ним  лица;  ветераны  Великой  Отечественной войны,

                  члены семей погибших (умерших) инвалидов

     ____________________________________________________________________

       и участников Великой Отечественной войны, другие категории)

     Состав моей семьи:

     1. Заявитель _______________________________________________________

     (ФИО полностью, дата рождения, с какого времени проживает)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     (ФИО  полностью,  родственные связи, дата рождения, с какого времени

                                проживает)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     (ФИО  полностью,  родственные связи, дата рождения, с какого времени

                                проживает)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     (ФИО  полностью,  родственные связи, дата рождения, с какого времени

                                проживает)

     ____________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     (ФИО  полностью,  родственные связи, дата рождения, с какого времени

                                проживает)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи не имеем (имеем) жилых

помещений для постоянного

     нужное подчеркнуть

     проживания  на  территории  Российской Федерации и других государств

на правах

     ____________________________________________________________________

                     (собственности, найма, поднайма)

     Я  предупрежден,  что  в случае принятия на учет нуждающихся в жилых

помещениях  я  буду обязан при изменении указанных в заявлении сведений в

месячный  срок  информировать о них в письменной форме жилищные органы по

месту принятия на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях.

     Я  предупрежден, что в случае выявления сведений, не соответствующих

указанным  в  заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, я и

члены моей семьи будем сняты с учета в установленном законом порядке.

     Я  предупрежден,  что ежегодно с 1 января по 1 апреля орган местного

самоуправления  проводит  перерегистрацию  граждан,  состоящих на учете в

качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях.  При  необходимости  в  ходе

перерегистрации дополнительно проверяют жилищные условия очередников.

     Для  прохождения перерегистрации я обязуюсь ежегодно предоставлять в

орган    местного    самоуправления    сведения,   подтверждающие  статус

нуждающегося(ихся) в жилом помещении по договору социального найма.

     Указать способ получения заявителем результата муниципальной услуги:

     лично в жилищном отделе

     почтовым отправлением

__________________________________________/ ________________/ __________/

     (Ф.И.О. заявителя/представителя)          (подпись)        (дата)

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя

                           (при необходимости)

Заявление принято "____" ____________ 20____ г. ______ ч. _____ мин.

Специалист жилищного отдела ________________________________/ __________/

                                        (Ф.И.О.)              (подпись)