Приложение N 3. Заявление на признание малоимущими, в целях постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Принятие на учет граждан в качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                                    Главе Администрации городского округа

                                    город Салават Республики Башкортостан

                                   ______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                               паспорт: серия ________ N _______________,

                                кем и когда выдан _______________________

                                   ______________________________________

                                проживающего(-щей) по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                адрес электронной почты: ________________

                              Заявление

     Прошу  признать  меня  и  членов  моей  семьи  малоимущими  в  целях

принятия    на    учет    граждан,    нуждающихся   в  жилых  помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма.

                     1. Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе
	Заявитель
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи	"____" ______________ г.
	Кем выдан
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи	"____" ______________ г.
	Кем выдан
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи	"____" ______________ г.
	Кем выдан
4. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем	Адрес регистрации по месту жительства	Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер		Дата выдачи	"____" ______________ г.
	Кем выдан

Заявитель ____________________________________________/ ________________/

                        (Ф.И.О. полностью)                  (подпись)

"____" ____________ 20____ г.

        2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Вид и сроки пользования <2>	Основание пользования <3>	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая, жилая (кв. м.)
1
2
3
4

     <1>  Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом,

часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).

     <2>  Указываются  вид пользования (договор социального найма, ордер,

аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

     <3>    Указываются    основание  пользования  (договор,  фактическое

предоставление,    другие),    а    также    реквизиты    (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

     Других  помещений  в  пользовании  у  меня  и  членов  моей семьи не

имеется. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Заявитель ____________________________________________/ ________________/

                             (Ф.И.О.)                       (подпись)

"____" ____________ 20____ г.

                       3. Сведения о доходе семьи

     Сообщаю,  что  за 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления

(с  ________________________ по ________________________) моя семья имела

следующий доход:

N п/п	Вид дохода	Кем получен доход (Ф.И.О.)	Величина дохода (в рублях)	Наименование, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1.	Доход по основному месту работы
2.	Иные доходы (указать вид дохода)
	1.
	2.
3.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4	Доход от ценных бумаг и долей в коммерческих организациях

     Иных  доходов  семья  не  имеет.  Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаем.

Заявитель ____________________________________________/ ________________/

                            (Ф.И.О.)                        (подпись)

"____" ____________ 20____ г.

                     4. Сведения об имуществе семьи

           Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2
3

                           Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2

                         Транспортные средства

N п/п	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2

              Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1
2

     Другого имущества семья не имеет.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  информация  о  доходах и

имуществе является полной и точной.

     Я  согласен  на запрос и проверку необходимой информации о доходах и

имуществе у третьих лиц.

     Я    предупрежден,   что  в  случае  принятия  меня  (нас)  на  учет

нуждающихся  в  жилых  помещениях я (мы) буду(ем) обязан(ы) при изменении

указанных  в  заявлении  сведений  в  месячный срок информировать о них в

письменной  форме  жилищные  органы  по  месту  принятия на учет граждан,

нуждающихся в жилых помещениях.

     Я  предупрежден, что в случае выявления сведений, не соответствующих

указанным  в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, я (и

члены  моей  семьи)  буду(ем)  снят(ы)  с  учета  в установленном законом

порядке.

     Я  предупрежден,  что ежегодно с 1 января по 1 апреля орган местного

самоуправления  проводит  перерегистрацию  граждан,  состоящих на учете в

качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях.  При  необходимости  в  ходе

перерегистрации дополнительно проверяют жилищные условия очередников.

     Для  прохождения перерегистрации я обязуюсь ежегодно предоставлять в

орган    местного    самоуправления    сведения,   подтверждающие  статус

нуждающегося(ихся) в жилом помещении по договору социального найма.

     Указать способ получения заявителем результата муниципальной услуги:

     лично в жилищном отделе

     почтовым отправлением

__________________________________________/ ________________/ __________/

     (Ф.И.О. заявителя/представителя)          (подпись)        (дата)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя

                              (при необходимости)

Заявление принято "____" ____________ 20____ г. ______ ч. _____ мин.

Специалист жилищного отдела _________________________________/ __________/

                                       (Ф.И.О.)                 (подпись)