Приложение N 10. Заявление об уведомлении о подписании договора

Приложение N 10
к Административному регламенту

Администрация муниципального образования

 "Светловский городской округ"

Заявление

Я,

,

(полностью Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

N

код подразделения

,

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

,

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий(ая) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

,

действующий(ая) по доверенности от "____"_______20____г._____________________________,__________ без доверенности

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени

,

(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полностью адрес регистрации по месту жительства),

имеющего(ей) паспорт серии

0000

N

000000

код подразделения

00-00

(иной документ, удостоверяющий личность

уведомляю о подписании договора N

.

Прилагаю все экземпляры договора

Приложение: договор N

в

экземплярах

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Вход. N_________, дата _________________