Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной услуги

Приложение N 3
к Порядку предоставления социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания
в форме на дому" (предоставление социального
обслуживания в форме социального обслуживания
на дому, включая оказание социально-бытовых
услуг, социально-медицинских услуг,
социально-психологических услуг,
социально-педагогических услуг, социально-трудовых
услуг, социально-правовых услуг, услуг в целях
повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения
жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов,
срочных социальных услуг)

                       _____________________________________________

                       (наименование поставщика социальной услуги),

                       _____________________________________________

                             в который предоставляется заявление)

                       от __________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       гражданина)

                       ______________, _____________________________,

                       (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

                       _____________________________________________,

                            (реквизиты документа, удостоверяющего

                                         личность)

                       _____________________________________________

                         (гражданство, сведения о месте проживания

                                       (пребывания)

                       _____________________________________________,

                             на территории Российской Федерации)

                       _____________________________________________,

                         (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                       от __________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 представителя, представляющего

                                      интересы гражданина

                       _____________________________________________

                             реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия

                       _____________________________________________

                                        представителя,

                       _____________________________________________

                            реквизиты документа, подтверждающего

                       _____________________________________________

                                    личность представителя,

                       _____________________________________________

                                    адрес места жительства

Заявление
о предоставлении социальной услуги

Прошу предоставить мне социальную услугу ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________ в соответствии с индивидуальной

программой от "___" ______________ 20___ года.

Состав семьи _______________________________________________________.

Условия проживания _________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" для включения в регистр получателей социальных услуг:_______.

                                                         (согласен/

                                                         не согласен)

____________ (___________)       "___" __________________ г.

  (подпись)     (Ф.И.О.)          дата заполнения заявления