Приложение N 3. Установленный образец заявления об оказании муниципальной услуги на получение дополнительного образования различной направленности

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению администрацией
МО "Светловский городской округ"
муниципальной услуги "Организация
предоставления дополнительного
образования детей в муниципальных
образовательных организациях"

Установленный образец

заявления об оказании муниципальной услуги на получение дополнительного образования различной направленности

                                      Директору МАУ/МАОУ ДО МО "СГО"

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         (наименование учреждения, Ф.И.О. директора)

                         ___________________________________________

                          (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Заявление

Прошу  Вас  принять  в   число  обучающихся  МАУ/МАОУ  ДО  МО   "СГО"

____________________ моего ребенка ________________________ (Ф.И.О.),

число,  месяц,  год  рождения _____________________, проживающего по

адресу (прописка) ________________________________ тел. ____________

для занятий в ______________________________ (объединение, отделение,

направление дополнительной образовательной программы).

Медицинских  противопоказаний  для  занятий по данной направленности

нет, о чем свидетельствует представленная медицинская справка.

Сведения о родителях:

Мать (Ф.И.О.) ______________________________________________________

Место работы, занимаемая должность, моб. тел. ______________________

Отец (Ф.И.О.) ______________________________________________________

Место работы, занимаемая должность, моб. тел. ______________________

С условиями приема и обучения, Уставом МАУ/МАОУ ДО _________________,

лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен(а).

В  случае  невозможности  посещения  занятий  (по  болезни, семейным

обстоятельствам,   др.)    обязуюсь    предупредить    преподавателя,

администрацию МАУ/МАОУ ДО.

Дата заполнения заявления __________________________________________

Подпись родителя ___________________________________________________