Приложение N 2. Анкета-разрешение на использование персональных данных ребенка и его родителей (законных представителей)

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению администрацией
МО "Светловский городской округ"
муниципальной услуги "Организация
предоставления дополнительного
образования детей в муниципальных
образовательных организациях"

Анкета-разрешение

на использование персональных данных ребенка и его родителей (законных представителей)

1. Сведения о ребенке

ФИО ребенка ________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Домашний адрес: ____________________________________________________

Телефоны: домашний ___________________ мобильный ___________________

Свидетельство о рождении/паспорт ___________________________________

                       (серия, номер документа, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________________________________________

Общеобразовательная школа N __________, класс _______, буква _______

Детский сад (для детей дошкольного возраста) _______________________

2. Сведения о родителях (законных представителях ребенка)

ФИО матери _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

Место работы, должность ____________________________________________

Телефоны: служебный __________________ мобильный ___________________

ФИО отца ___________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

Место работы, должность ____________________________________________

Телефоны: служебный __________________ мобильный ___________________

3. Наименование оператора, получающего персональные данные

____________________________________________________________________

                       (наименование оператора)

4. Цель обработки персональных данных

Формирование  личного  дела  обучающегося  и алфавитной книги записи

обучающихся,    оформление   отношений   с   родителями   (законными

представителями)   обучающихся,  оказание   образовательной   услуги,

организация  и  ведение  образовательного процесса, передача третьим

лицам  с  целью  организации  и  проведения  конкурсных  мероприятий,

обучающихся в рамках образовательного процесса.

5. Перечень персональных данных:

- обучающегося:  ФИО; дата рождения; домашний телефон, адрес; данные

свидетельства о рождении,  справка о состоянии здоровья, сведения об

обучении в других образовательных учреждениях;

- родителей  (законных  представителей): ФИО, адрес места жительства,

номера  телефонов (домашний,  служебный,  мобильный),  место  работы,

должность.

6. Перечень действий с персональными данными:

сбор,  обработка,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение,

использование,  обезличивание, блокирование, распространение,  в т.ч.

передача третьим лицам, уничтожение.

7. Срок действия согласия и порядок отзыва:

Сформированное  личное  дело обучающегося хранится в течение 3-х лет

после  завершения  обучения.  Алфавитная  книга записи обучающихся в

соответствии  с  требованиями образовательных учреждений сохраняется

в течение 50 лет.

Родитель  (законный   представитель)   обучающегося   на   обработку

персональных данных согласен:

Подпись ___________________                _____ __________ 20_____г.