Приложение N 4. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по оказанию адресной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 4
к Административному регламенту

Расписка

в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги по оказанию адресной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

         Вход. N ___ от "___" ________ 20__ г., код услуги _________

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

адрес заявителя, представившего документы __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		подлинных	копий	подлинных	копий	подлинных	копий
1	Письменное заявление о предоставлении муниципальной услуги
2	Документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, предусмотренный законодательством Российской Федерации в качестве удостоверяющего личность гражданина)
3	Свидетельство о заключении брака (для неполной семьи - свидетельство о расторжении брака или о смерти, за исключением одиноких родителей)
4	Свидетельства о рождении каждого из детей (включая усыновленных, удочеренных) в возрасте до 18 лет
5	справка о составе семьи)
6	документы о доходах всех членов семьи трудоспособного возраста за три последних месяца
7	документы жизненной ситуации (рецепты на лекарственные препараты, направление врача на лечение платежные документы
8	Согласие на обработку персональных данных в отношении супруги (супруга) и детей заявителя

	- документы, которые заявитель должен представить самостоятельно
	- документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе

_________________________________________     ______________________

(должность сотрудника, принявшего документы)     (подпись, Ф.И.О)

____________________________________________________________________

дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)

____________________________________________________________________

    дата получения результата (указывается сотрудником, принявшим

                                документы)

____________________________________________________________________

                (подпись заявителя, фамилия, инициалы)

В случае неприбытия в  указанный срок на следующий после наступления

даты получения результата  рабочий день  документы будут  направлены

почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении.

___________________________________      ________________________

     (должность сотрудника,            (подпись, фамилия, инициалы)

      выдавшего документы)

___________________________________     ____________________________

    (дата выдачи (получения)                    (Ф.И.О лица,

         документов)                        получившего документы)