Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

	Главе администрации МО "СГО"
	Ф.И.О. субъекта персональных данных
	адрес регистрации
	документ, удостоверяющий личность,
	серия, номер, кем, когда выдан документ

Согласие

на обработку персональных данных

1. Я,
	(Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе в целях получения адресной помощи даю согласие администрации МО "Светловский городской округ" на обработку следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- адрес регистрации по месту жительства;

- пол;

- контактный телефон;

- серия и номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе;

- серия и номер свидетельства о рождении, сведения о дате его выдачи и выдавшем его органе;

- сведения о семейном положении;

- сведения о зарегистрированных правах на недвижимое имущество.

2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю свое согласие:

- сбор, систематизация, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передача, блокирование, уничтожение указанных сведений с использованием средств автоматизации или без использования таковых в целях предоставления в собственность земельного участка;

- обработка моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные регламентирующими документами.

3. Настоящее согласие действует в течение всего срока, необходимого для предоставления адресной помощи, с момента подачи заявления.

4. Настоящее согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления.

5. Достоверность и полноту сведений, предоставленных в документах, подтверждаю.

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись)		(фамилия, инициалы)