Приложение N 2. Опросный лист Уважаемые Клиенты учреждений социального обслуживания населения Калининградской области

Приложение N 2
к приказу Министерства
социальной политики
Калининградской области
от 25 марта 2014 года N 112.

Опросный лист

Уважаемые Клиенты учреждений социального обслуживания населения Калининградской области

С целью определения качества социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, предоставляемого учреждениями социального обслуживания, по инициативе Министерства социальной политики Калининградской области проводится опрос жителей региона.

Правила заполнения анкеты: По каждому вопросу предложены разные варианты ответов. Выберите, пожалуйста, тот ответ, который совпадает с Вашим мнением. Просим не оставлять без ответа ни один из вопросов.

Опросный лист заполняется только по одной государственной социальной услуге. При заполнении анкеты просим обвести в кружок номер выбранного Вами ответа.

Мы рассчитываем на откровенность и объективность Ваших ответов. Они помогут усовершенствовать предоставление государственных услуг социального обслуживания жителям области.

Наименование государственной услуги (вида): ______________________________________________

I. Общая информация

1. Пол получателя услуги:

1. Мужской

2. Женский

2. Возраст получателя услуги:

1. До 55 лет

2. От 55 до 65 лет

3. От 66 до 75 лет

4. От 76 до 85 лет

5. Старше 86 лет

3. Настоящее семейное положение получателя услуги:

1. Одиноко проживающий (имею родственников, проживающих отдельно (в т.ч. в другом городе)

2. Одинокий (близких родственников не имеется)

3. Проживаю в семье

II. Информация об учреждения социального обслуживания

4. Качество услуги, предоставленной учреждением социального обслуживания, оценивается:

1. Отличное

2. Хорошее

3. Удовлетворительно

4. Не удовлетворительно

5. Удовлетворяет ли Вас размер и оснащенность помещения, в которой учреждение социального обслуживания населения предоставляет государственную социальную услугу?

1. Удовлетворяет

2. Не удовлетворяет

6. Воли качество услуги не удовлетворяет, то чего не хватает?

1. Площади помещения

2. Оборудования

3. Медикаментов

4. Другого _________________________________________________________________________ ____

7. Удовлетворяет ли Вас непосредственное взаимодействие с работником учреждения социального обслуживания, оказывающим государственную социальную услугу?.

1. Удовлетворен

2. Не удовлетворен

8. Считаете ли Вы комфортными для себя условия, созданные в учреждении (заполняется для стационарного социального обслуживания)

1. Да

2. Нет

3. Если нет, то почему __________________________________________________________________

9. По каким причинам Вас не удовлетворяет непосредственное взаимодействием о работником учреждения социального обслуживания?

1. Некорректное поведение

2. Невнимательное отношение, отсутствие тактичности и доброжелательности

3. Не получил желаемого результата

4. Отсутствие компетентности и невысокий профессиональный уровень

5. Неопрятность внешнего вида

6. Другое _________________________________________________________________________ ____

10. Если социальный работник не удовлетворяет Вашим требованиям, назовите его И.О. Фамилию.

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

11. Приходилось ли сталкиваться с необоснованными действиями сотрудников учреждения социального обслуживания в процессе предоставления государственной социальной услуги?

1. Да

2. Нет

3. Если приходилось, то в чем оно заключалось

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

12. Приходилось ли Вам обращаться с жалобой на качество услуги?

1. Да

2. Нет

III. Информация о порядке предоставления государственной услуги

13. Располагает* ли Вы достаточной информацией о предоставляемой