Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

Приложение N 2
к Административному регламенту администрации
Пионерского городского округа предоставления
муниципальной услуги "Согласование задания на
проведение работ по сохранению объекта культурного
наследия местного (муниципального) значения"

Запрос

о предоставлении муниципальной услуги "Согласование задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения"

код услуги 900-2/у

                                           Администрация Пионерского

                                                   городского округа

Запрос

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. (при наличии)

                  индивидуального предпринимателя)

ОГРН _________________ ОГРНИП _______________ ИНН __________________

(указывается юридическим лицом)          (указывается индивидуальным

                                              предпринимателем)

место  нахождения  организации  (место  регистрации  индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

                     (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

контактный телефон ____, действующий (ая) от имени юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов либо индивидуальным предпринимателем)

		на основании доверенности
			(указываются реквизиты доверенности)

прошу согласовать задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях администрации Пионерского городского округа:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку о принятии запроса получил (а).

"____" __________ 20 ___ г. "____" ч "____" мин.

Ответ прошу:

- направить почтовым отправлением по адресу ________________________

                                                (указать адрес)

выдать при личном обращении в МФЦ, расположенный по адресу:

		г. Пионерский, ул. Комсомольская д. 10

____________________________ _______________________________________

    (подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

Вход. N _____, дата _________