Приложение 5. Предложения медицинской организации по оказанию скорой, кроме специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС

Приложение 5
к приказу ТФОМС
Калининградской области
от 24 сентября 2018 года N 364

Наименование муниципального образования
Полное наименование медицинской организации (МО)
Реестровый номер (присвоенный ТФОМС)

Предложения

медицинской организации по оказанию скорой, кроме специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС

Таблица N 1

Объемы

медицинской помощи в рамках ТП ОМС

N п/п	Наименование
1	количество обслуживаемого населения (человек)
2	радиус обслуживаемого участка (км)

Таблица N 2

Объемы

медицинской помощи в рамках ТП ОМС

N п/п	Тип выездной бригады	Количество бригад	Количество вызовов в год	Время максимальной транспортной доступности (минут)
1	2	3	4	5
0	всего по МО
1	фельдшерская бригада
2	общеврачебная бригада
3	врачебные специализированные бригады

Таблица N 3

Поквартальное распределение

объемов медицинской помощи

Показатель	Год	1 квартал	2 квартал	3 квартал	4 квартал
1	2	3	4	5	6
Объемы
Коэффициент	1

Правила заполнения и контроля:

- коэффициенты вводятся в формате "4 знака после запятой"

гр.2=гр.3+гр.4+гр.5+гр.6=1

Руководитель медицинской организации _________________________ М.П.

Исполнитель