Приложение N 2. Подтверждение получения Избирательной комиссией Самарской области документов, представленных в отношении кандидата, включенного в список кандидатов, выдвинутый на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Приложение N 2
к постановлению Избирательной комиссии
Самарской области
от 20 июня 2016 г. N 217/1678-5

                                  Дата представления документов:

                                  "____" ____________ 2016 года

                                  Время начала приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

                                  Время окончания приема документов:

                                  _____ час. _____ мин.

Подтверждение
получения Избирательной комиссией Самарской области документов, представленных в отношении кандидата, включенного в список кандидатов, выдвинутый
_________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
на выборах депутатов Самарской Губернской Думы шестого созыва

Избирательная комиссия Самарской области приняла от уполномоченного

представителя _____________________________________________________

  (наименование избирательного объединения, фамилия, имя, отчество

                     уполномоченного представителя)

___________________________________________________________________

следующие документы 1 _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата, включенного в список кандидатов)

1	Копия документа, подтверждающего сведения о профессиональном образовании кандидата, заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения	на ______ л. в 1 экз.
2	Копия трудовой книжки либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы или иного документа, подтверждающего сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, либо документа, подтверждающего сведения о роде занятий, кандидата	на ______ л. в 1 экз.
3	Копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования на непостоянной основе, заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе)	на ______ л. в 1 экз.
4	Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, статус кандидата в указанной политической партии, указанном общественном объединении (при указании кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться своей принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению)	на ______ л. в 1 экз.
5	Копия соответствующего документа (соответствующих документов) о смене фамилии, или имени, или отчества кандидата (в случае, если кандидат менял фамилию, или имя, или отчество)	на ______ л. в 1 экз.
6	Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах: на бумажном носителе и в машиночитаемом виде	на ______ л. в 1 экз.
		(сведения о представлении документа в машиночитаемом виде)
7	Сведения о принадлежащем кандидату, его супругу и несовершеннолетним детям недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации кандидата, а также сведения о таких обязательствах его супруга и несовершеннолетних детей (при наличии указанного имущества прилагаются копии документов, подтверждающих права собственности на территории иностранного государства). Указанные сведения представляются по форме, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации от 6 июня 2013 года N 546 "О проверке достоверности сведений об имуществе и обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации, о расходах по каждой сделке по приобретению объектов недвижимости, транспортных средств, ценных бумаг и акций, представляемых кандидатами на выборах в органы государственной власти, выборах глав муниципальных районов и глав городских округов, а также политическими партиями в связи с внесением Президенту Российской Федерации предложений о кандидатурах на должность высшего должностного лица (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти) субъекта Российской Федерации" (далее - Указ Президента Российской Федерации N 546)	______ штук на ______ л. в 1 экз.
8	Сведения о расходах кандидата, а также о расходах супруга кандидата и его несовершеннолетних детей по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг, акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход такого кандидата и его супруга за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка (при наличии указанного имущества прилагаются копии документов, подтверждающих права собственности). Указанные сведения представляются по форме, предусмотренной Указом Президента Российской Федерации N 546	______ штук на ______ л. в 1 экз.
9	Копия паспорта кандидата (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, заверенная уполномоченным представителем избирательного объединения	на ______ л. в 1 экз.
10	Уведомление об отсутствии у кандидата ограничений пассивного избирательного права, предусмотренных статьей 4 Закона Самарской области от 18 апреля 2016 года N 56-ГД "О выборах депутатов Самарской Губернской Думы"	на ______ л. в 1 экз.
11	Справка об отсутствии (наличии) у кандидата судимости, выданная в установленном федеральным законодательством порядке	на ______ л. в 1 экз.
12	Справка о доходах кандидата за текущий год по основному месту работы или службы по форме, установленной приказом Федеральной налоговой службы Российской Федерации от 30.10.2015 N ММВ-7-11/485 "Об утверждении формы сведений о доходах физического лица, порядка заполнения и формата ее представления в электронной форме" (в случае указания в заявлении о согласии баллотироваться основного места работы или службы)	на ______ л. в 1 экз.
13	Согласие кандидата на обработку его персональных данных	на ______ л. в 1 экз.
14	Документ о кратком (состоящем не более чем из семи слов) наименовании общественного объединения, не являющегося политической партией, для использования в избирательных документах, подписанный уполномоченным лицом данного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения общественного объединения (если кандидат в своем заявлении о согласии баллотироваться в составе списка кандидатов с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Самарской Губернской Думы, указал принадлежность к соответствующему общественному объединению, полное и сокращенное наименование которого состоит более чем из семи слов)	на ______ л. в 1 экз.
15	Внешний носитель информации с документами в машиночитаемом виде (оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive и т.п.)
		(вид носителя информации) ________ штук в 1 экз.

Уполномоченный представитель    _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

Руководитель и (или) член

рабочей группы по приему

и проверке избирательных

документов                      _________   ______________________

                                (подпись)    (инициалы, фамилия)

М.П.

Примечание:

Подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается уполномоченному представителю избирательного объединения, второй прикладывается к документам избирательного объединения и хранится в Рабочей группе

1 Ненужное вычеркнуть прямой линией синего цвета