Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, в отношении проектной
документации которых экспертиза
не проводится в соответствии
с Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

                                    Главе городского округа Самара

                               _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                               (наименование, юридический и почтовый

                                               адреса,

                               _____________________________________

                                 ИНН,  ОГРН,  банковские реквизиты -

                                         для юридических лиц,

                               _____________________________________

                               Ф.И.О.,  адрес  регистрации,   (места

                                            жительства) -

                               _____________________________________

                                           для физических лиц)

                               _____________________________________

                                          (номер телефона, факс)

                               _____________________________________

                                        (адрес электронной почты)

Заявление

о продлении срока действия разрешения на строительство

Прошу продлить разрешение на строительство, реконструкцию

                 (нужное подчеркнуть)

от "__" _____________ 20__ г. N ____________

____________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

____________________________________________________________________

на земельном участке по адресу: ____________________________________

____________________________________________________________________

       (город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)

сроком на ________________________ месяца (ев).

Подтверждаю, что:

строительство,  реконструкция  указанного  выше объекта капитального

                          (нужное подчеркнуть)

строительства начато (начата);

срок,  на  который  прошу  продлить  срок  действия  разрешения   на

строительство,  соответствует   сроку    завершения   строительства,

установленному скорректированным проектом организации строительства.

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания  (месту нахождения)  в

форме документа на бумажном носителе.

Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении, в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. 1

Застройщик

_______________________ ___________________ ____________________

      (должность)          (подпись)             (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.