Приложение N 5. Уведомление о переходе права на земельный участок

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов капитального
строительства, в отношении проектной
документации которых экспертиза
не проводится в соответствии
с Градостроительным кодексом
Российской Федерации"

                                    Главе городского округа Самара

                               _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               _____________________________________

                               (наименование, юридический и почтовый

                                               адреса,

                               _____________________________________

                                 ИНН,  ОГРН,  банковские реквизиты -

                                         для юридических лиц,

                               _____________________________________

                               Ф.И.О.,  адрес  регистрации,   (места

                                            жительства) -

                               _____________________________________

                                           для физических лиц)

                               _____________________________________

                                          (номер телефона, факс)

                               _____________________________________

                                        (адрес электронной почты)

Уведомление

Уведомляю о переходе ко мне  (представляемой  мною  организации  или

представляемому мною физическому лицу) права на  земельный  участок,

об образовании земельного участка,

                 (нужное подчеркнуть)

находящийся (находящегося) по адресу: ______________________________

____________________________________________________________________

      (город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)

____________________________________________________________________

Реквизиты правоустанавливающего  документа  на  указанный  земельный

участок:

____________________________________________________________________

   (указываются в случае, предусмотренном частью 21.5 статьи 51

____________________________________________________________________

           Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты решения об образовании земельного участка:

____________________________________________________________________

(указываются в случае, предусмотренном частями 21.6 и 21.7 статьи 51

____________________________________________________________________

          Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Реквизиты градостроительного плана земельного  участка,  на  котором

планируется  осуществить строительство,  реконструкцию  объекта

капитального строительства:

____________________________________________________________________

(указываются в случае, предусмотренном частями 21.6 и 21.7 статьи 51

____________________________________________________________________

            Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Прошу результат предоставления муниципальной услуги в форме документа

на бумажном носителе (нужное подчеркнуть):

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания  (месту  нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

Даю согласие на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных в

заявлении, в    установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных.1

Застройщик

_______________________ ___________________ ____________________

       (должность)          (подпись)            (Ф.И.О.)

"__" _______________ 20__ г.

М.П.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.