Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Письмо Министерства здравоохранения Самарской области от 4 июля 2017 г. N МЗ-30/1227 "О дополнительных заявках по программам ЛЛО на 4-й квартал 2017 года"
- Приложение 2. Дополнительная заявка на 4-й квартал 2017 г. на лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для льготного обеспечения граждан
Приложение 2. Дополнительная заявка на 4-й квартал 2017 г. на лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для льготного обеспечения граждан
Приложение 2
к письму министерства
здравоохранения
Самарской области
от 04.07.2017 N МЗ-30/1227
Форма N 1/злс
Дополнительная заявка
на 4-й квартал 2017 г. на лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для льготного обеспечения граждан
по ______________________________________________________________ программе
по бланку _________________________________________________________________
Заявка за период 4-й квартал 2017 г.
Наименование учреждения здравоохранения:
Исполнитель:
Код учреждения здравоохранения:
|
Н/п |
Код по бланку |
МНН |
Лекарственная форма |
Примечание |
Цена с НДС |
Кол-во ЛП для участников ВОВ |
Кол-во ЛС для детей |
Кол-во ЛП (остальные льготники) |
Итого по УЗ |
Сумма с НДС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
<Сумма 1> |
<Сумма 2> |
<Сумма 3> |
<Сумма 4> |
<Сумма 5> |