Приложение 2. Дополнительная заявка на 4-й квартал 2017 г. на лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для льготного обеспечения граждан

Приложение 2
к письму министерства
здравоохранения
Самарской области
от 04.07.2017 N МЗ-30/1227

Форма N 1/злс

Дополнительная заявка

на 4-й квартал 2017 г. на лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для льготного обеспечения граждан

по ______________________________________________________________ программе

по бланку _________________________________________________________________

Заявка за период 4-й квартал 2017 г.

Наименование учреждения здравоохранения:

Исполнитель:

Код учреждения здравоохранения:

Н/п	Код по бланку	МНН	Лекарственная форма	Примечание	Цена с НДС	Кол-во ЛП для участников ВОВ	Кол-во ЛС для детей	Кол-во ЛП (остальные льготники)	Итого по УЗ	Сумма с НДС

		Итого				<Сумма 1>	<Сумма 2>	<Сумма 3>	<Сумма 4>	<Сумма 5>

<< Приложение 1. Распределение объёмов финансовых средств для дополнительной заявки по территориальной программе льготного лекарственного обеспечения...		Приложение 3. >> Пример оформления подтверждения дополнительной заявки на 4-й квартал 2017 г. на льготное лекарственное обеспечение от учреждений...
	Содержание Письмо Министерства здравоохранения Самарской области от 4 июля 2017 г. N МЗ-30/1227 "О дополнительных заявках по программам...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.