Приложение N 5. Направление на муниципальное кладбище городского округа Самара

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
участка земли для погребения"

Направление

от __________________ N _____________

на муниципальное кладбище городского округа Самара _________________

____________________________________________________________________

               (месторасположение и название кладбища)

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. уполномоченного сотрудника муниципального казенного

            учреждения городского округа Самара "Ритуал")

Предоставить земельный участок для захоронения умершего ____________

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. покойного, возраст, адрес прописки, дата рождения,

                            дата смерти)

1) на старом участке кладбища;

2) на вновь отведенном участке кладбища.

Свидетельство о смерти N _____________ от "____" ____________ 20__ г.

Выдано отделом ЗАГС ________________________________________________

Форма погребения:

в гробу в землю

в урну с прахом в землю

Дата и время погребения ____________________________________________

Регистрационный номер могилы _______________________________________

Лицо, взявшее на себя обязанность по погребению ____________________

____________________________________________________________________

        (Ф.И.О., адрес прописки, степень родства, телефон лица)

Направление   выдал   сотрудник   отдела   муниципального  казенного

учреждения городского округа Самара "Ритуал" _______________________

____________________________________________________________________

             (название диспетчерской, Ф.И.О. сотрудника)

                                     Дата и время выдачи направления

                                     _______________________________