Приложение N 6. План-схема участка земли для погребения

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
участка земли для погребения"

План-схема

участка земли для погребения

Заявитель __________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________

                        (дом. адрес, телефон)

Ф.И.О. покойного ___________________________________________________

Наименование муниципального кладбища городского округа Самара

____________________________________________________________________

Номер линии, участка, квартала (если имеется) ______________________

Номер участка __________________

Регистрационный номер могилы _______________________________________

Размер предоставляемого участка земли для погребения _______________

Дата захоронения ________________

Глубина могилы _________________

Отметка о наличии практической возможности погребения ______________

Место для заполнения план-схемы

Место нового захоронения обозначается - Х

План-схему составил ________________________________________________

                      (Ф.И.О. сотрудника муниципального казенного

                     учреждения городского округа Самара "Ритуал")

Заявитель __________________________________________________________

                                 (подпись)