Приложение 11. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 11
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

В департамент здравоохранения администрации Владимирской области
____________________________________________________

(полное наименование заявителя)

Исх. N от "____"

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), предоставленной департаментом здравоохранения администрации области N от в связи с:

1) прекращением лицензируемого вида деятельности на объекте по адресу:

2) прекращением физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей;

3) прекращением деятельности юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (за исключением реорганизации в форме преобразования или слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности).

(нужное подчеркнуть)

_______________________________________

(Ф.И.О.)

Руководитель организации-заявителя ________________________________________

(подпись)

М.П. Приказ департамента здравоохранения администрации области от ___ N _____

Директор департамента Исполнитель (ФИО, телефон)