Приложение 14. Выписка из реестра лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 14
к приказу
Департамента здравоохранения Владимирской области
от 12 ноября 2015 г. N 754

Штамп лицензирующего органа

______________________________

Кому:

______________________________

Почтовый адрес:

______________________________

Выписка
из реестра лицензий на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Сведения, которые содержатся в выписке	Сведения о лицензиате
1	Наименование лицензирующего органа
2	Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
3	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, адрес его места жите