Приложение N 1. Заявление на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 1

к административному регламенту

От ________________________________________________________________________

Проживающего(ей)___________________________________________________________

Паспорт______________ N ________________ кем выдан ________________________

"_____" _________ 20___ г. код подразделения _________ ИНН ________________

Дата рождения _______________________

Телефоны: домашний __________ рабочий _____________ сотовый _______________

Заявление
на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик ____________________________________________ телефон _____________

Подрядчик ___________________________________________ телефон _____________

Наименование объекта

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Участок работ от __________________________________________________________

до __________________________________________________________

Вид работ (объем - пог. м) ________________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар __________________________

пр. часть ________________, озеленение ________________, грунт

___________________________

Запрашиваемые сроки работ: начало "___" ____________________ 20___ г.

конец "___" ____________________ 20___ г.

Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП ____________________

Проект согласован "___" __________ 20___ г.

"___" __________ 20___ г. подпись

Сведения о производителе работ:

Ответственный за производство земляных работ

___________________________________________________________________________

Проживающий

___________________________________________________________________________

Должность

___________________________________________________________________________

С правилами производства земляных работ на территории муниципального

образования г. Карабаново ознакомлен.

_________________________________________________________________ (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. Ксерокопия паспорта.

2. Ксерокопия доверенности.

3._________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6._________________________________________________________________________

7._________________________________________________________________________

Подпись _______________________________________

дата ______________________ 201___ г.

Отметка об исполнении

___________________________________________________________________________

_____________________________________ Подпись ______________ дата _________

Списать в дело ____________________ дата ________________