Приложение N 1. Заявление для участия в конкурсе, предусматривающем поддержку начинающих субъектов малого и среднего предпринимательства, в т.ч. инновационной сферы

Приложение N 1
к Положению

                                                 В конкурсную комиссию

                        Заявление

   для участия в конкурсе, предусматривающем поддержку

  начинающих субъектов малого и среднего предпринимательства,

              в т.ч. инновационной сферы

     Изучив  применимые  к  данному  конкурсу  нормативно-правовые   акты

_________________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

     Сообщает  о  согласии  участвовать  в  конкурсном  отборе проектов в

соответствии с установленными в нормативно-правовых  актах требованиями и

направляет настоящую заявку.

_________________________________________________________________________

                   (наименование участника конкурса)

просит предоставить грант и сообщает следующую информацию.

     1. Наименование должности, ФИО, телефон руководителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование должности, ФИО, телефон контактного лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Вид деятельности предприятия

_________________________________________________________________________

инновационная сфера
промышленное производство
сфера бытового обслуживания, включая ремонт автотранспортных средств
производство изделий местного традиционного народного художественного промысла
оказание услуг (в т.ч. в сфере туризма)
ремесленничество
жилищно-коммунальное хозяйство
транспорт и связь
строительство
иное
информация не представлена

(отметить нужное знаком "x")

     4. Статус субъекта предпринимательства

     ИП юридическое лицо

     (отметить нужное знаком "x")

     5. Сведения  о  составе  участников юридического  лица  и их долях в

уставном ________________________________________________________________

              (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
Физические лица
Юридические лица

     6. Наименование проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.)

_________________________________________________________________________

     8. Планируемая сумма субсидии, руб.

_________________________________________________________________________

     9. Сведения о получении ранее финансовой поддержки из муниципального

и/или областного бюджетов:

Наименование поддержки __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сумма ______________________________ руб.

     Источник: областной / иной бюджет (нужное подчеркнуть).

     Дата предоставления поддержки ______________________________________

     10. Дата регистрации начинающего предпринимателя

_________________________________________________________________________

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Планируемое значение показателя в текущем году
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
Средняя численность работников, в том числе:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Средняя заработная плата, руб.

     11._________________________________________________________________

                      (наименование участника конкурса)

деятельность,  связанную  с  производством  и   реализацией   подакцизных

товаров, не осуществляет (иное указать).

     12._________________________________________________________________

                      (наименование участника конкурса)

в  настоящее  время  не  имеет  задолженности по выплате заработной платы

перед работниками (иное указать).

     13._________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской  деятельности

не    является    кредитной    организацией,    страховой   организацией,

инвестиционным    фондом,    негосударственным     пенсионным     фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг,  ломбардом;  не  является

участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в

сфере игорного бизнеса (иное указать).

     14. Адрес места нахождения/места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________, факс _________________________

реквизиты: ОГРН _________________________ ИНН/КПП _______________________

Расчетный счет (с указанием банка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Кор. счет ________________________________ БИК __________________________

     15._________________________________________________________________

                      (наименование участника конкурса)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

     16._________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

     дает согласие   на   обработку и использование   своих  персональных

данных, содержащихся   в   настоящем    заявлении   (включая   размещение

персональных        данных        в         информационных      системах,

информационно-телекоммуникационных  сетях,  в том числе в сети Интернет).

Обработка персональных данных осуществляется  с  целью  создания  реестра

субъектов   малого   и   среднего   предпринимательства   во   исполнение

Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и  среднего

предпринимательства в Российской Федерации".

     17. К настоящему заявлению прилагаются документы на ________ листах.

     Руководитель _______________________ _______________________________

                         (подпись)               (ФИО руководителя, ИП)

     Дата "____" ___________ 20____ г.

     М.П.