Приложение N 2. Заявление на аттестацию с целью установления соответствия квалификационным требованиям, предъявляемым к должности

Приложение N 2
к Положению
о Порядке аттестации кандидатов
на должность руководителя
и руководителей муниципальных учреждений
дополнительного образования в сфере культуры

                                  В аттестационную комиссию по аттестации

                                   кандидатов на должность руководителя и

                                   руководителей муниципальных учреждений

                                              дополнительного образования

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (должность, место работы)

                                 Заявление

    Прошу аттестовать меня в 20___ году с целью установления соответствия

квалификационным требованиям, предъявляемым к должности__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование должности и учреждения)

Сообщаю о себе следующие сведения:

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Образование___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (когда и какое учебное заведение окончил, специальность или  направление

                                                подготовки, квалификация)

3. Дополнительное    профессиональное    образование    (профессиональная

переподготовка или курсы повышения квалификации)_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения о  повышении  квалификации,   переподготовке,  ученая  степень,

              ученое звание, квалификационный разряд, дата их присвоения)

4. Общий трудовой стаж ______, в том числе  стаж  работы  на  руководящих

должностях _____________________________________________________________.

5. В данном учреждении работаю с ___________________ г. (или не работал).

6. Имею следующие награды, звания________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С    Положением    о  Порядке  аттестации  кандидатов  на  должность

руководителя    и   руководителей  муниципальных  учреждений  культуры  и

дополнительного  образования,  подведомственных отделу культуры и туризма

администрации Кольчугинского  района  порядке  аттестации  ознакомлен(а).

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных    данных    отделу    культуры    и  туризма  администрации

Кольчугинского  района  для  проведения всестороннего анализа результатов

профессиональной    деятельности    с   целью  установления  соответствия

должности    "руководитель    муниципального  учреждения  дополнительного

образования".

"____" _______ 20___ г. ____________ ____________________________________

                         (подпись)             (расшифровка подписи)

Телефоны для связи: ____________________________ ________________________