Приложение N 1. Акт осмотра выявленного объекта

Приложение N 1
к Положению о порядке освобождения
самовольно занятых земельных участков, сноса
самовольных построек и переноса иных объектов
на территории муниципального образования город Лакинск

                Акт осмотра выявленного объекта N _____

                              г. Лакинск

"___" __________ 20___ года время: ____ч. ____ мин.

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается наименование органа, Ф.И.О., должность лица,

                           составившего акт)

о том, что на земельном участке (территории): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес объекта, либо привязка к близлежащим объектам

            капитального строительства имеющим адресную привязку)

     Описание объекта (вид (тип)   объекта,    назначение,    технические

характеристики, строительный материал, цвет и т.д.): ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые отметки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Подпись лица, составившего акт: ____________________________________

                                                (подпись, Ф.И.О.)

     Подписи иных лиц, органов и организаций, присутствующих при  осмотре

объекта: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (подпись, наименование органа или организации, Ф.И.О.)