Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 16 февраля 2016 г. N 92-о "О порядке направления и отбора пациентов на вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение) за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования в Приморском крае" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Порядок направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)
- Приложение 4. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы
Приложение 4. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы
ГАРАНТ:
Текст настоящего приложения представлен без шапки приложения
Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках
базовой программы OMC
N ____ от "___" __________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
_________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения)
Паспорт N _________ Выдан _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
_________________________________________________________________________
(полис ОМС)
_________________________________________________________________________
(СНИЛС)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
Департамент здравоохранения Приморского края
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
ул. Морская, 2, г. Владивосток, 6900007; телефон: (423)2413467,
2413514. факс: (423)2412894, E-mail: dza@primorsky.ru
_________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
_________________________________________________________________________
(ФИО должностного лица) (должность)