Приложение 6. Направление на прерывание беременности по медицинским показаниям

Приложение 6
к приказу Департамента здравоохранения
Новгородской области
от 31 августа 2017 г. N 612-Д

     Направление на прерывание беременности по медицинским показаниям

     На  основании приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 N 736 "Об

утверждении  перечня  медицинских показаний для искусственного прерывания

беременности",   согласно  решению,  принятому  на  заседании  областного

перинатального консилиума (Консилиум)

                            от _____________ протокол N

                                   дата

в составе: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Ф.И.О.                       Должность:

На прерывание беременности по медицинским показаниям в

_________________________________________________________________________

  наименование медицинской организации, где будет проводиться прерывание

                               беременности

Направляется ____________________________________________________________

                                     ф.и.о

_________________________________________________________________________

                            дата рождения, полных лет

_________________________________________________________________________

                          зарегистрированная по адресу

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            указать показания для прерывания беременности

О возможных осложнениях прерывания беременности предупреждена.

Добровольное согласие на прерывание беременности получено.

Дата: ________________________ Консилиум: ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                          ___________________ ___________

                                                  Ф.И.О.        Подпись

 М.П.